Ein Safeguarding Adults Review (SAR) hat herausgefunden, dass ein autistischer Mann, der im Alter von 53 Jahren starb, in den Monaten vor seinem Tod „nicht ordnungsgemäß beurteilt“ wurde und „seine Bedürfnisse nicht erfüllt wurden“.
Der Mann, bekannt als SK, starb nach einem Schlaganfall, der laut Karen Rees – einer unabhängigen Sicherheitsberaterin und Autorin des Berichts – „auf Komplikationen schwerer Selbstvernachlässigung zurückzuführen sein könnte.“
Obwohl es drei Monate vor seinem Tod zu einer „dramatischen“ Änderung in der Darstellung des Mannes kam, wurde das Schutzsystem nicht aktiviert und es gab bis kurz vor SKs Tod keine behördenübergreifenden Treffen.
Rees sagte, es habe „erhebliche Mängel“ in der medizinischen und pflegerischen Versorgung gegeben und stellte fest, dass „auf Warnzeichen nicht reagiert wurde“.
Es wurden Hinweise auf psychiatrische und Krisendienste verwiesen, es gab jedoch Zugangsbarrieren
SK, der autistisch war und an pathologischer Nachfragevermeidung (PDA) litt, lebte in einem Pflegeheim, nachdem er im Alter von 44 Jahren nach dem Mental Health Act inhaftiert worden war. Dies geschah nach dem Tod seines Vaters, der zu einer Verschlechterung seiner psychischen Gesundheit führte.
Berichten zufolge lebte SK 12 Jahre lang in diesem Haus „weitgehend ohne Probleme“. In den Monaten vor seinem Tod verschlechterten sich SKs körperliche Gesundheit und seine Selbstfürsorge jedoch rapide.
Er lehnte die Einnahme von Medikamenten ab, die er zur Behandlung seiner chronischen Nierenerkrankung und Herzinsuffizienz benötigte, er hörte 11 Wochen lang auf, richtig zu essen und zu trinken, und hörte auf, sich zu waschen und anzuziehen.
Das Personal des Pflegeheims versuchte, Unterstützung von einem Mental Health Trust und von seiner Hausarztpraxis zu erhalten, aber SK ließ die Ärzte nicht in seine Nähe.
SK weigerte sich weiterhin, sich zu waschen oder anzuziehen. Obwohl das Bett mit Fäkalien verschmutzt war, blieb er größtenteils im Bett und weigerte sich, das Bett vom Personal wechseln zu lassen. Trotzdem wurde eine Überweisung an das Intensivunterstützungsteam des Mental Health Trust abgelehnt.
Dies lag daran, dass SK ihre Kriterien nicht erfüllte und dass er zuvor Verhaltensweisen vom Typ Selbstvernachlässigung gezeigt hatte. Das Prüfungsgremium stellte jedoch fest, dass es dieses Mal Elemente gab, die anders waren, wobei die Verhaltensweisen viel schwerwiegender wurden und über einen längeren Zeitraum anhielten.
Schlaganfall könnte auf „Komplikationen schwerer Selbstvernachlässigung“ zurückzuführen sein
Schließlich wurde dem Pflegeheim von SK vom NHS 111 mitgeteilt, dass er eine Behandlung im Krankenhaus benötigen würde. Ein Krankenwagen wurde geschickt und er wurde zur Notaufnahme gebracht.
Erst zu diesem Zeitpunkt wurde der örtlichen Behörde ein Schutzbescheid mit der Vereinbarung vorgelegt, 12 Tage nach der Einreichung zu einer Strategiebesprechung überzugehen.
--Doch am selben Tag, an dem die Strategiebesprechung stattfand, verschlechterte sich SKs körperlicher Gesundheitszustand und er wurde auf die Intensivstation eingeliefert.
Ein CT-Scan zeigte, dass er einen Schlaganfall erlitten hatte und SK verstarb vier Tage später. TSAB sagte, der Schlaganfall „könnte auf Komplikationen schwerer Selbstvernachlässigung zurückzuführen sein.“
Der Linsenschutz hätte früher umgesetzt werden müssen
Obwohl es Beispiele für gute Praxis gab, stellte der SAR fest, dass es einen erheblichen Mangel an Ausbildung gab und nicht alle Fachkräfte, die sich um SK kümmerten, über ein gutes Verständnis von Autismus oder pathologischer Nachfragevermeidung (PDA) verfügten.
Es gab auch „keine Beweise“ dafür, dass vor Ort, wo SK lebte oder im Krankenhaus war, gesetzliche Anforderungen des Autismusgesetzes galten. Der Krankenhaus-Trust hatte in seinem System eine Markierung hinzugefügt, die jedoch offenbar keine Dienste zur Folge hatte.
SK hatte auch einen „Das bin ich“-Pass, der Informationen über eine autistische, lernbehinderte oder demenzkranke Person enthält, aber dieser wurde bei der Aufnahme von SK nicht ins Krankenhaus mitgenommen oder von Gastärzten in der Art und Weise verwendet, wie es hätte sein können.
Die Fachleute, die den Fall von SK prüften, sagten, dass eine Schutzbrille hätte verwendet werden sollen, da dies unabhängige Experten für Schutz und möglicherweise Autismus hinzugezogen hätte, die möglicherweise eine objektivere Sichtweise hätten haben können.
Bedürfnisse wurden nicht erfüllt
Insgesamt kam der Bericht zu dem Schluss, dass die Fachleute, die sich um SK kümmerten, letztendlich „Schwierigkeiten hatten zu verstehen“, warum sich der Zustand von SK so schnell verschlechterte, und dass sie „nicht in der Lage waren, Lösungen zu finden und seine Umstände zu verbessern“.
Rees sagte, das System, das SK schützen sollte, habe trotz landesweiter Bestrebungen, die Ergebnisse für autistische Menschen zu verbessern, „nicht effektiv funktioniert“.
„Das Schutzsystem wurde trotz der Präsentation von SK nicht ausgelöst und daher gab es bis kurz vor SKs Tod keine behördenübergreifenden Treffen.
„Das bedeutete, dass es keine Bündelung von Fachwissen und keine Zusammenarbeit zum Informationsaustausch gab, was letztendlich dazu führte, dass SK nicht angemessen beurteilt wurde und seine Bedürfnisse in der Zeit bis zu seinem Tod nicht erfüllt wurden“, schließt sie.
Der Autor traf sich nach Abschluss des Berichts mit dem Familienmitglied, das die Ergebnisse begrüßte und hoffte, dass die Empfehlungen umgesetzt würden, um Änderungen für diejenigen mit Autismus vorzunehmen, die Dienstleistungen in Anspruch nehmen.
