Die Leiche des 47-jährigen Robert Harold Gerard wurde in den frühen Morgenstunden des 23. Mai 2022 im Badezimmer der mittleren Sicherheitsabteilung des Risdon-Gefängnisses nördlich von Hobart gefunden.
Herr Gerard, der seit langem an psychischen Erkrankungen und Drogenmissbrauch litt, hatte sich nicht schuldig bekannt, vier Monate zuvor einen 70-jährigen Mann ermordet und seine Frau verletzt zu haben.
Ein beratender forensischer Psychiater, der bei einer Untersuchung zum Tod von Herrn Gerard aussagte, sagte, dass die Ressourcen für psychische Gesundheit in tasmanischen Gefängniseinrichtungen zu dieser Zeit die niedrigsten seien, die er in einem entwickelten Land gesehen habe.
Dr. Rajan Darjee sagte, als Herr Gerard starb, gab es im Risdon-Gefängniskomplex nur einen festen Psychiater.
Als er Ende 2023 aussagte, sagte Dr. Darjee, dass 80 bis 90 psychisch kranke Patienten eine Untersuchung benötigten.
Es gab einen Psychiater, eine psychiatrische Verbindungsschwester und eine Krankenschwester, die sich die Falllast teilten.
Dr. Darjee sagte, frühere Untersuchungen hätten gezeigt, dass 12 bis 15 Mitarbeiter für die psychische Gesundheit erforderlich seien, ohne einen Psychiater.
In den am Montag veröffentlichten Untersuchungsergebnissen sagte Gerichtsmediziner Simon Cooper, die medizinische Behandlung und Pflege von Herrn Gerard sei angemessen gewesen.
Ich habe jedoch eine „dringende“ Überprüfung des Niveaus der psychischen Gesundheitsdienste für Insassen empfohlen, um sicherzustellen, dass nationale und UN-Verpflichtungen erfüllt werden.
Ein Sprecher des tasmanischen Justizministeriums sagte, die Ergebnisse und Empfehlungen des Gerichtsmediziners würden genau geprüft.
Herr Gerard litt im Vorfeld des mutmaßlichen Mordes unter Psychosen und Wahnvorstellungen und wurde im Gefängnis wegen paranoider Schizophrenie behandelt.
Herr Cooper sagte, Herr Gerard habe im April einen Termin bei einem Psychiater verpasst, weil sie beurlaubt seien.
„Zwischen der letzten psychiatrischen Untersuchung von Herrn Gerard und seinem Tod waren fast zwei Monate vergangen“, sagte Herr Cooper.
„Hätten mehr Ressourcen zur Verfügung gestanden, wäre er möglicherweise häufiger von einem Psychiater aufgesucht worden.“
Herr Cooper bemerkte, dass der Teil des Gefängnisses, in dem Herr Gerard geheiratet hatte, in den 22 Tagen vor seinem Tod 79 Mal abgeschlossen wurde.
Herr Cooper machte außerdem mehrere Empfehlungen für Änderungen bei der Gestaltung von Gefängnissen, um das Selbstmordrisiko zu verringern.
Der liberale Minister Felix Ellis sagte, die Landesregierung werde den Bericht des Gerichtsmediziners prüfen.
„Jeder Tod … insbesondere ein Tod in der Haft ist eine Tragödie“, sagte er gegenüber Reportern.
„Als Regierung gehen wir hart gegen Kriminalität vor, aber wir wollen auch bei der Rehabilitation stark sein.“
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