Das mexikanische Modell der Apotheken mit Ärzten, die in Kolumbien landen

Anfang März der Präsident Gustavo Petro Er traf sich in der Casa de Nariño mit Víctor González Herrera, dem Präsidenten von Farmacias Similares und der Marke „Doctor Simi“, einer der bekanntesten in Mexiko. „Hier bin ich mit Dr. Simi. „In vielen Teilen der Welt konnten sie die Arzneimittelpreise senken“, schrieb der Präsident. Stunden später gab González über X bekannt, dass „Dr. Simi“ kam in Kolumbien an. Die Marke werde voraussichtlich in Kennedy, einer Stadt in Bogotá mit mehr als einer Million Einwohnern, landen, sagten mehrere führende Vertreter der kolumbianischen Pharmagewerkschaft gegenüber El Espectador.

Ähnliche Apotheken Es ist nicht wie jede andere Drogerie, die Kolumbianer kennen. Ursprünglich aus Mexiko stammend und mit einer Marktkontrolle von 30–40 % sind sie Teil dessen, was die Mittelamerikaner als „Büros neben Apotheken” (CAF), was bedeutet, dass sie neben dem Verkauf von Medikamenten auch medizinische Beratungen anbieten und über ein Labor verfügen, das Generika herstellt.

Es ist nicht mit Sicherheit bekannt, ob Farmacias Similares mit seinem gesamten Paket in Kolumbien ankommen wird, aber was González, sein Präsident, gesagt hat, scheint darauf hinzudeuten: „(…) Ich möchte Ihnen die großartigen Neuigkeiten überbringen, dass Dr. Simi in Kolumbien ankommt. Wir freuen uns sehr, nicht nur unsere großartige Marke einzubringen, sondern auch dem kolumbianischen Volk zu helfen um mehr Wohlbefinden anzustreben“, sagte er am Ende des Treffens mit Präsident Petros. Welche Vorteile und Herausforderungen hätte dieses Modell im Land?

Ein „Dr. Simi“ im mexikanischen Stil

Für Andreu Comas García, Chirurg und Master in Gesundheitswissenschaften an der School of Public Health der Nationales Gesundheitsinstitut von Mexiko, Farmacias Similares wurde in einem sehr fragmentierten Gesundheitssystem geboren. „Warum fragmentiert? Weil wir mehrere Systeme haben, die nebeneinander existieren und unterschiedliche Bevölkerungsgruppen bedienen.“ (Sehen: Das Gericht von Cundinamarca lässt die Klage von Minsalud gegen EPS zu).

Das mexikanische Gesundheitssystem besteht aus einem öffentlichen und einem privaten Teil. In jedem von ihnen gibt es eine große Vielfalt an Institutionen. Im öffentlichen Sektor gibt es mehrere Einrichtungen, die Staatsbedienstete (wie die Armee oder Pemex, der mexikanische Ölkonzern) und Arbeitnehmer des privaten Sektors (mit Beiträgen des Arbeitnehmers und des Arbeitgebers) betreuen. Personen, die auf keine dieser Arten auf das System zugreifen konnten, taten dies über den nicht mehr existierenden Seguro Popular. Im Jahr 2019 schätzte die mexikanische Regierung dies in der Volksversicherung Es gab etwa 52 Millionen Menschen, die Hälfte des Landes. Doch im selben Jahr schaffte Präsident López Obrador es ab und schuf neue Institutionen, die jedoch nicht den erwarteten Erfolg hatten.

Trotz dieser großen Vielfalt an öffentlichen Einrichtungen gehen Mexikaner zunehmend zu privaten Konsultationen. Laut der mexikanischen Nationalen Gesundheits- und Ernährungsumfrage 2022 lag der Prozentsatz der Menschen, die angaben, ihr jüngstes Gesundheitsproblem im öffentlichen Sektor gelöst zu haben, zwischen 2018 und 2021 nur zwischen 41 % und 34 %. (Kann sehen: Das Problem wurde durch den übermäßigen Einsatz von Antibiotika noch verschärft).

Gleichzeitig kümmere sich der Privatsektor um die Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung, heißt es in der Umfrage. Es wird darauf hingewiesen, dass seit 2010 die Zahl der an Apotheken angrenzenden Büros (CAF) wie Farmacias Similares stetig gewachsen ist. Die Nutzung von CAF in der Bevölkerung lag im Jahr 2021 bei 18 %. Allerdings ist dieser Prozentsatz bei der nicht versicherten Bevölkerung (die im Jahr 2019 bei etwa 52 Millionen lag) höher (24 %).

„Farmacias Similares ist eine der größten, aber nicht die einzige: Es gibt auch Farmacias San Pablo, Farmacias Guadalajara und andere. Ihr heutiger Service entspricht etwa 350.000 täglichen Terminen, die das mexikanische öffentliche Gesundheitssystem nicht anbieten kann“, sagt Carolina Gómez Vinales, Expertin für öffentliche Gesundheit und ehemalige nationale Koordinatorin des IMSS Oportunidades-Programms in diesem Land. Ein Termin in einem Büro einer ähnlichen Apotheke kann heute etwa 70 mexikanische Pesos (oder etwa 16.000 US-Dollar) kosten.

„Sie sind sehr günstig und stehen der Bevölkerung zur Verfügung, die keinen Termin in einem öffentlichen Dienst finden kann, weil sie überlastet ist und es sich nicht leisten kann, für einen anderen, teureren privaten Dienst zu bezahlen“, sagt Mauricio Rodríguez Álvarez, Epidemiologe und ehemaliger Sprecher der Kommission der Nationalen Autonomen Universität von Mexiko (der wichtigsten in diesem Land) für Covid-19. „Das Geschäft ist nicht die Beratung, die günstig ist, sondern der Kauf der Medikamente durch den Patienten.“ Das führt zu einem sehr ernsten Interessenkonflikt“, fügt Rodríguez hinzu.

Die Geschichte von „Dr. Simi“ ist ohne die Geschichte von Best Laboratories nicht zu verstehen. Das 1953 von Roberto González Terán gegründete Unternehmen stellt Generika her. Ihr Enkel, Victor Gonzalez Herrera, leitet jetzt Farmacias Similares. In den 1990er Jahren stieß Laboratorios Best auf Widerstand gegen den Verkauf seiner Generika, was dazu führte, dass das Unternehmen 1997 Farmacias Similares mit dem „Pharmacy-Médico“-Modell gründete.

Das Modell besteht seitdem aus einer kleinen medizinischen Klinik, die direkt neben der Apotheke angesiedelt werden kann. Patienten erhalten medizinische Versorgung und ein schnelles Rezept und können diese Medikamente zu sehr günstigen Preisen erwerben. (Kann sehen: Die EPS stieg in den Bus zur Gesundheitsreform ein)

„Ärzte werden nicht ordnungsgemäß eingestellt und schlecht bezahlt“, sagt Rodríguez. „Sie haben ein Grundgehalt und verdienen oft durch den Verkauf Provisionen, was zu einer übermäßigen Verschreibung von Medikamenten führen kann.“, fügt Dr. Comas hinzu. Der Interessenkonflikt liegt darin, dass der Arzt und die Apotheke zum selben Unternehmen gehören, was dazu führen kann, dass ersterer mehr Medikamente verschreibt, als für einen weiteren Verkauf der Apotheke erforderlich sind.

In Mexiko sind nur sehr wenige Zahlen darüber bekannt, wie viel ein Arzt in einer an Apotheken angrenzenden Praxis (CAF) wie Farmacias Similares verdient. Im Jahr 2015 machte sich eine Gruppe von Ärzten und Wissenschaftlern, darunter Álvaro J Idrovo, daran, die Infrastruktur und die Merkmale des medizinischen Personals dieser Dienste kennenzulernen.

Um ihre Bedenken auszuräumen, führten sie eine Umfrage unter Allgemeinmedizinern durch, sowohl per E-Mail als auch im physischen Format. Sie erhielten Antworten von 15 bzw. 239 Ärzten in beiden Formaten. Von allen Teilnehmern gaben 33,5 % an, in apothekenangegliederten Büros (CAF) zu arbeiten. Sie stellten fest, dass die Ärzte am CAF im Vergleich zu anderen unabhängigen Praxen über weniger Erfahrung und eine geringere postgraduale Ausbildung verfügen. Beispielsweise musste ein erheblicher Prozentsatz der Ärzte in CAF ihren Berufsausweis nicht vorzeigen (18,7 %). (Sehen: Die Menstruationsstörung, über die wenig gesprochen wird und es betrifft viele Frauen).

Als Ärzte nach ihrem Einkommen gefragt wurden, gaben sie an, im Vergleich zu Ärzten in unabhängigen Privatpraxen ein niedrigeres Grundgehalt zu erhalten (ca. 418 USD gegenüber 672 USD). Doch als sie ihr durchschnittliches Monatseinkommen angaben, änderte sich etwas: CAF-Ärzte gaben an, 646 US-Dollar zu verdienen. „Es liegt an der künftigen Forschung, zu untersuchen, ob die Herkunft dieses Einkommens mit der medizinischen Praxis zusammenhängt und insbesondere, ob es mit dem Erhalt von Provisionen zusammenhängt.“ nach Anzahl oder Art der verschriebenen Medikamente“, sagen die Autoren.

„Wir wussten von Fällen, in denen sie nicht einmal das Papier mit dem Medikamentenrezept abgegeben haben, sondern die Bestellung durch ein internes Fenster weitergeleitet haben, das sich zur Apotheke öffnete“, sagt Idrovo. „Und was dort erzeugt wird, und das ist sehr wichtig, ist, dass ich gegen Schmerzen vorgehe und sie mir ein Schmerzmittel geben, aber es ist nie nur ein Schmerzmittel. Wo der Gewinn dort größtenteils in Vitaminpräparaten lag.“

„Der Erfolg von Farmacias Similares besteht darin, dass es dort ankommt, wo weder der Staat noch das öffentliche System hinreicht“, fasst Gómez zusammen. „Diese Kliniken sind in den letzten fünf Jahren, seit dem Ende von Seguro Popular, gewachsen.“ Könnte es unter diesen Bedingungen ein tragfähiges Modell für Kolumbien sein?

Kolumbien gleich Mexiko?

Die Frage, ob ein Modell wie Farmacias Similares einen Platz im kolumbianischen Gesundheitssystem hat, hängt von vielen Faktoren ab. Beide Länder verfügen über Gesundheitssysteme, die ähnliche Indikatoren aufweisen, aber es gibt einen, in dem sie sich stark unterscheiden und zum Verständnis dieses Problems nützlich sind: die Ausgaben aus eigener Tasche. Es hängt davon ab, wie viel jeder Bürger aus eigener Tasche investieren muss, um Zugang zu Gesundheitsdiensten zu erhalten.

In Kolumbien gehören diese Ausgaben laut dem neuesten OECD-Bericht zu den niedrigsten in Lateinamerika (24 % der Systemausgaben) und liegen im Durchschnitt aller Länder. Mexiko hingegen hat Selbstbeteiligungen von 47 %, fast doppelt so viel wie Kolumbien. „Diese hohen Selbstbeteiligungskosten sind gerade deshalb verständlich, weil die Bürger keine öffentlichen Dienste in Anspruch nehmen, weil diese ineffizient sind oder sich verspäten, sondern lieber private Dienste wie ähnliche Apotheken und andere ihrer Art in Anspruch nehmen“, sagt Comas .

Selbstbeteiligungen sind ein Schlüsselindikator in Gesundheitssystemen, da sie mit dem Zugang in Verbindung gebracht werden können. Das heißt, wenn die Bürger viel aus eigener Tasche für ihre Gesundheitsversorgung ausgeben müssen, dann deshalb, weil sie diese nicht von den öffentlichen Gesundheitsdiensten erhalten. In diesem Szenario besteht nach Ansicht von Idrovo eines der Risiken eines Modells wie Farmacias Similares darin, dass es dazu tendieren könnte, die Selbstbeteiligung zu erhöhen, unabhängig davon, wie günstig die Dienstleistung im Vergleich zu anderen privaten Dienstleistungen ist.

„Wenn man es positiv sehen möchte, bringen diese Dienste den Menschen in Mexiko näher an einen Gesundheitsexperten. Aber die Qualität dieser Pflege und die Ethik dieser Pflege sind umstritten. Bei der Einführung eines solchen Modells in Kolumbien besteht die Gefahr, dass das System fragmentiert wird, da die Menschen, die diese Kliniken in Mexiko aufsuchen, nicht richtig in das Gesundheitssystem eingebunden sind und nicht über ein Netzwerk mittlerer oder hoher Komplexität verfügen. Um dieses Problem in Kolumbien zu vermeiden, müssten diese Büros und diese Medikamentenverschreibung auf eine Weise an das System angeschlossen werden, die es heute nicht gibt. In einigen Großstädten ist es vielleicht möglich, aber in abgelegenen Gebieten halte ich es immer noch für schwierig, und gerade in diesen Gebieten hat die Regierung Interesse an einer Ausweitung des Zugangs gezeigt“, fügt Professor Idrovo hinzu.

Eine weitere Herausforderung besteht darin, wer diese Kliniken in Kolumbien besuchen würde. „Der medizinische Markt und die sozialen und kulturellen Bedingungen dessen, was es bedeutet, Arzt zu sein, sind hier anders als in Mexiko. Der kolumbianische Markt für Ärzte ist immer noch attraktiv“, sagt Idrovo.

Laut der 2022 in den Cuadernos de Salud Pública veröffentlichten Studie „Beschäftigungsbedingungen und Arbeitsplatzunsicherheit von Ärzten in Mexiko: Analyse basierend auf einer nationalen Umfrage“ schließen in Mexiko jährlich rund 12.000 neue Ärzte ihren Abschluss ab Aufgrund der hohen Zahl an Absolventen und der begrenzten Beschäftigungsmöglichkeiten im öffentlichen System können viele nicht eingestellt werden und sind gezwungen, selbständig zu arbeiten oder Tätigkeiten auszuüben, die nichts mit der Gesundheit zu tun haben. 45,9 % der Ärzte arbeiten im privaten Sektor und viele von ihnen sind in CAFs beschäftigt.

In Kolumbien hingegen wurde in einer Untersuchung des Arbeitsobservatoriums der Universidad del Rosario aus dem Jahr 2022 festgestellt, dass „die Vertragsbedingungen für Gesundheitsfachkräfte im Allgemeinen besser sind als für die übrigen Arbeitnehmer des Landes und sogar als für Universitätsfachkräfte in Kolumbien“. Ihr Durchschnittseinkommen beträgt 2.411.234 US-Dollar und liegt damit über dem Landesdurchschnitt. Dies täuscht jedoch nicht darüber hinweg, dass es im Land gravierende Probleme gibt, etwa dass die Beschäftigten im Gesundheitswesen mehr Stunden als empfohlen arbeiten und die Mehrheit keine unbefristeten Verträge hat.

„Dennoch“, so Idrovo abschließend, „gäbe es in Kolumbien meines Erachtens nicht viele Anreize, in den an Apotheken angrenzenden Büros zu arbeiten, wenn die Bedingungen, die ich in Mexiko kannte, beibehalten würden.“ Ich glaube, dass ein solches Modell nicht in Ländern kopiert und eingefügt werden kann, in denen die Bedingungen offensichtlich in grundlegenden Punkten sehr unterschiedlich sind.“